La toracostomía consiste en la inserción de un tubo de plástico delgado dentro del espacio pleural. El tubo puede estar unido a un aparato de succión para extraer el exceso de líquido o de aire, o se puede utilizar en un procedimiento llamado pleurodesis en el que se inyecta un medicamento como la doxociclina dentro del espacio pleural, lo que dispara una reacción inflamatoria en la membrana pleural que cubre la parte exterior del pulmón y el interior de la pared del tórax. Esto hace que las membranas se peguen, eliminando o reduciendo el espacio donde se puede acumular el exceso de líquido. La toracostomía se puede hacer para tratar el neumotórax, también conocido como colapso pulmonar.
Indicaciones generales:
• Neumotórax a tensión.
• Neumotórax postraumático y postquirúrgico.
• Neumotórax yatrogénico secundario a canalización de vías centrales.
• Neumotórax en ventilación mecánica.
• Neumotórax espontáneo mayor del 20% o situación clínica comprometida.
• Hemotórax.
• Derrame pleural no controlado.
• Quilotórax.
• Empiema, líquido pleural con pH menor de 7.0, pus o infección.
Contraindicaciones:
No existen contraindicaciones absolutas para el drenaje por medio de un tubo torácico excepto cuando el pulmón está adherido por completo a la pared del tórax debido a un hemotórax.
Las contraindicaciones relativas incluyen el riesgo de hemorragia en pacientes bajo tratamiento anticoagulante o en pacientes con una predisposición al sangrado o perfiles anormales de coagulación. Siempre que sea posible, antes del procedimiento, habrá que corregir las coagulopatías y los defectos plaquetarios mediante la transfusión de derivados sanguíneos, como al plasma fresco congelado y las plaquetas.
Equipo necesario:
Preparación de la piel
•Gasas estériles.
•Solución de Povidona yodada.
Preparación del campo estéril.
•Paños estériles.
•Guantes estériles.
•Anestesia local.
•Jeringa de 10 cc, estéril.
•Aguja intramuscular estéril.
•Lidocaína al 1 ó 2 %, 10 cc.
Equipo para la intervención.
•Bisturí desechable del n° 11.
•Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de disección roma.
•Pinza de Kocher para clampar el tubo.
•Tubo de tórax de diferentes calibres (Argyll®), según el material que vayamos a drenar:
o Aire: 16-20-24 French.
o Líquido: 24-28-32.
o Pus o sangre: 28-32-36 French.
•Sistema de drenaje de una (Büleau®) o tres cámaras (Pleur-evac®, Drenotórax®).
•Seda atraumática del n.° 0.
•Gasas estériles.
•Apósito estéril.
Preparación del personal.
•Lavado quirúrgico de las manos.
•Guantes estériles.
Preparación del paciente.
•Colocación en decúbito supino semifowler.
•Si se introduce el tubo en la línea axilar media, además, se colocará al paciente ligeramente oblicuo (se puede ayudar con un paño doblado debajo de la escápula ipsilateral) y con la mano situada detrás de la cabeza.
Colocación:
Existen varios métodos para introducir un tubo de drenaje pleural, siendo los dos más utilizados, la técnica de disección roma y la técnica de Seldinger.
Disección roma:
- Elección del sitio de inserción: Para drenar un neumotórax se introduce el tubo a nivel del 2° espacio intercostal, línea medioclavicular, aunque también puede hacerse en el 5° espacio intercostal, línea axilar media. Para drenar fluidos se insertará el tubo a nivel del 4° o 5° espacio intercostal, línea axilar media.
- Desinfección de la zona: Limpieza de la zona con Povidona yodada.
- Preparar y colocar el campo estéril.
- Utilizar guantes estériles.
- Anestesiar la zona: Infiltrar con anestésico local la piel, tejido celular subcutáneo y posteriormente avanzar hasta el periostio infiltrándolo igualmente. Avanzar por encima del borde superior de la costilla, siempre aspirando, hasta confirmar la presencia de líquido pleural, sangre o aire, según sea el caso, y retirar lentamente. Cuando deje de aspirar, inyectar un bolo de anestésico para anestesiar la pleura.
Para asegurar una anestesia óptima se pueden inyectar 10-20ml de solución de lidocaína al 1%-2%. - Incisión de la piel y tejido subcutáneo: Realizar una incisión de aproximadamente 2cm por debajo del espacio elegido, que permitirá el paso del dedo índice.
- Disección de los planos musculoaponeuróticos: Se procederá a la disección roma, mediante mosquito o pinza de Kelly, de los músculos intercostales, creando así una pequeña tunelización. Esta disección se realizará siempre junto al borde superior de la costilla inferior, para evitar la lesión del paquete vasculonervioso intercostal.
- Penetración en el espacio pleural: Empujar la pinza de Kelly hasta introducirla en la cavidad pleural (saldrá aire o líquido). También puede hacerse con el trocar del tubo de tórax o con el dedo índice (técnica preferida por la mayoría de los autores)
- Exploración del espacio pleural: Introducir el dedo índice para asegurar el trayecto e inspeccionar la cavidad pleural
- Colocación del tubo endotorácico: Clampar el tubo de tórax en su extremo distal con la pinza de Kocher e introducirlo en la cavidad pleural en dirección apical, para drenar un neumotórax, o posterobasal, para drenar un derrame o un hemotórax. En caso de empiema el tubo hay que colocarlo en el centro de éste, guiándose por una radiografía en proyección posteroanterior y lateral, o mediante una ecografía torácica.
- Conexión al sistema de drenaje: La colocación adecuada del tubo se constata por la obtención de burbujeo o líquido y por la oscilación del sello de agua con la respiración.
- Fijación del tubo de tórax: Una vez comprobado el buen funcionamiento del sistema se procederá a asegurar la posición del tubo con seda del n°0. Dejar dado un punto de colchonero para la retirada del tubo.
- Colocar apósitos y gasas normales y vaselinadas.
- Realizar una radiografía de tórax de control.
¿Cuándo se debe retirar el tubo torácico?
Depende de la indicación que motivó la inserción del tubo torácico. Para un neumotórax, tiene que haber cesado el burbujeo y el pulmón debe estar totalmente expandido en la radiografía de tórax. Si la aspiración se hizo para evacuar un neumotórax, la mayoría de los médicos hacen una evaluación bajo agua para asegurarse que los pulmones siguen expandidos después de interrumpir la aspiración. La práctica difiere mucho entre los médicos con respecto a la duración de la observación luego de la cesación de la salida de aire y antes de retirar el tubo, o si se pinza o no el tubo antes de retirarlo, para descartar la persistencia de pérdida de aire. Según los datos disponibles, antes de proceder a la remoción del tubo la mayoría de los médicos solicita una radiografía de tórax 12 a 24 horas después de la última evidencia de escape de aire, para asegurarse que el pulmón continúa completamente expandido. Debido a que la opinión y la práctica están muy divididas sobre la necesidad de pinzar el drenaje antes de retirar el tubo, no se pueden hacer recomendaciones concluyentes al respecto; sin embargo, se deduce que será cuando cese el drenaje.
Si la indicación fue para drenar cualquier tipo de líquido pleural, una vez que el volumen drenado es inferior a 200 ml/24 horas, el líquido es seroso, el pulmón se ha reexpendido en la radiografía de tórax y el estado clínico del paciente ha mejorado, se puede retirar el tubo torácico.
Si la condición del paciente no mejora luego de la inserción del tubo, se recomienda consultar a un cirujano torácico o neumonólogo para hacer un manejo más definitivo, como el tratamiento fibrinolítico o la decorticación quirúrgica.
La retirada del tubo endotorácico debe hacerse durante la espiración forzada, manteniéndolo pinzado o conectado a aspiración, y procurando hacer un pliegue en la piel para evitar la entrada de aire. Si el paciente está con ventilación mecánica, el tubo se retira al final de la espiración. Una vez que se ha sacado el tubo, se anudará rápidamente el punto de colchonero que aproxima los bordes del orificio, se desinfecta con Povidona yodada y se impregna la herida con vaselina estéril que hace una película que impide la entrada de aire.
A las 12 a 24 horas se recomienda hacer una radiografía de tórax de control. Esta radiografía debe ser inmediata si existe sospecha clínica de pérdida de aire residual o la producción de un nuevo neumotórax.
No tiene sentido mantener pinzados los tubos de drenaje 24 horas antes de retirarlos, salvo en los casos en que hayan existido pérdidas aéreas mantenidas, lo cual es frecuente en pacientes con neumotórax por enfisema bulloso.
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