Isquemia miocárdica

Etiología:
-Aterosclerosis
-Trombosis
-Espasmo coronario y estenosis dinámicas
-Disfunción microvascular. Síndrome X
-Otras causas de isquemia coronaria (hipoperfusión coronaria o disminucion del aporte)

ENFERMEDAD CORONARIA CRÓNICA ESTABLE
Angina estable junto con la detección de isquemia inducida con diferentes técnicas o la demostración de enfermedad coronaria obstructiva. La angina estable se caracteriza por la presencia de angina de esfuerzo cuyo patrón no se ha modificado en al menos los últimos dos meses. Puede ser la primera manifestación de enfermedad coronaria o aparecer tras un SCA.

Tratamiento:

-Cambios en el estilo de vida: control estricto de los factores de riesgo, con los objetivos de mantener una glucemia basal inferior a 126 mg/dL con una HbA1c inferior al 6,5%; una presión arterial igual o inferior a 130/85; un colesterol total inferior a 175 mg/dL con LDL inferior a 100 mg/dL (2,5mmol/L) e inferior a 80 mg/dL (2 mmol/L) en pacientes de alto riesgo, y supresión total del tabaco. La dieta debe modificarse por reducción del aporte de grasas saturadas y aumento de la ingesta de legumbres, frutas, verduras y pescado. Se debe recomendar la práctica regular de ejercicio, de acuerdo con la sintomatología; en general, caminar 30 min al día 5 días por semana es una medida prudente. Los enfermos poco sintomáticos pueden realizar deportes, siempre no competitivos y sin que les causen estrés o les provoquen molestias. Los ejercicios isométricos deben desaconsejarse. Por último, debe evitarse la obesidad con un IMC próximo a 25 kg/m2 y el perímetro abdominal inferior a 102 cm en varones y 88 cm en mujeres.

-Tratamiento farmacológico de las crisis anginosas:

La nitroglicerina sublingual, en forma de comprimidos o aerosol (0,3-1 mg).

El dolor suele aliviarse rápidamente en 2-3 min, aunque en ocasiones es necesario administrar 2-3 comprimidos separados por un intervalo de 5 min. Si con estas medidas el dolor no cede, debe sospecharse la posibilidad de un SCA.

-Prevención de las crisis de angina:

Bloqueadores b-adrenérgicos son los fármacos de elección (preferentemente los cardioselectivos). Efectos secundarios: Bradicardia, bloqueo AV

   Propranolol vo. 20-40 mg/6-8 h 

   Metoprolol vo. 100-200 mg/día 

   Atenolol vo. 50-100 mg/día 

   Bisoprolol vo. 5-10 mg/día 

   Carvedilol vo. 6,25-25 mg/12 h 

Otras alternativas

Antagonistas del calcio (especialmente los cronotropos negativos como el verapamilo y el diltiazem, y los vasoselectivos de larga duración como el amlodipino)

   Diltiazem vo. 60-120 mg/8 h        Efectos Secundarios: Bradicardia, bloqueo AV, hipotensión

   Verapamil vo. 80-120 mg/8-12 h  Efectos Secundarios: Bradicardia, bloqueo AV, hipotensión, IC

   Nifedipino vo. 30-60 mg/día         Efectos Secundarios: Edema maleolar, hipotensión, rubefacción

   Amlodipino vo. 5-10 mg/día         Efectos Secundarios: Edema maleolar, hipotensión

Inhibidores If nódulo sinusal

   Ivabradina vo. 5-7,5 mg/12 h

Inhibidores canal sodio 

   Ranolazina vo. 375-750 mg/12 h

Mejoría del pronóstico:

-Revascularización miocárdica

-Intervencionismo coronario vía percutánea

-Tratamiento quirúrgico de revascularización mediante injerto aortocoronario con el uso de la arteria mamaria interna

SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS
Son un conjunto de manifestaciones clínicas que suceden como consecuencia de la rotura de una placa de ateroma seguido por la formación de trombosis intravascular, embolización distal y obstrucción de la perfusión del miocardio. El cuadro clínico y el pronóstico dependen de la gravedad de la isquemia, desde la angina inestable hasta el infarto de miocardio (IM) con elevación del segmento ST.

Fisiopatología:
La aterosclerosis es la causa de más del 90% de los casos de enfermedad coronaria. El 75% de las trombosis coronarias agudas se producen sobre una placa de ateroma cuya cápsula fibrosa se ha roto o fisurado, mientras que en el 25% restante (20% varones y 40% mujeres) la trombosis se induce por erosión superficial de la capa endotelial. Ambos mecanismos conducen a la exposición al torrente sanguíneo del núcleo lipídico de la placa, el factor tisular expresado por los macrófagos y otras sustancias que estimulan la adhesión plaquetaria, su agregación y activación, lo que conduce a la formación de un trombo blanco plaquetario. Cuando el estímulo sobre la coagulación es suficientemente intenso, se induce la generación de trombina y se pone en marcha la cascada de la coagulación con formación final de fibrina y la formación de un trombo rojo. Si en este momento y en este lugar el balance entre un estado protrombótico prevalece sobre el fibrinolítico, se producirá la trombosis con reducción aguda total o parcial de la luz del vaso.

La rotura o erosión de una placa aterosclerosa desencadena la agregación plaquetaria y la cascada de la coagulación para formar un trombo intracoronario. El SCA con elevación del ST ocurre como consecuencia de la obstrucción completa de la luz del vaso por un trombo rojo rico en fibrina, mientras que la obstrucción incompleta o transitoria producida por un trombo plaquetario da lugar al SCA sin elevación del ST, que puede manifestarse en el ECG por descenso del ST, ondas T negativas o un ECG normal.

Diagnóstico:
Diferenciar si se trata de IC o de Angina Inestable

-Dolor torácico:
   *Calma con Nitroglicerina (1-10min)→Angina
   *No calma → IM
-EKG:
Verificar ST, Ondas T, Q
   *SCACEST
   *SCASEST
-Enzimas: Se liberan cuando hay muerte celular
Las troponinas T e I son proteínas reguladoras del complejo actinatropomiosina responsables de la contracción de las fibras miocárdicas, por lo que su liberación en plasma indica la existencia de necrosis celular con mayor sensibilidad y especificidad (superiores al 90%) que la liberación de la enzima CK-MB o la mioglobina, por lo que son los marcadores de elección. En pacientes con IM, las troponinas empiezan a detectarse en plasma a las 3 h y alcanzan un pico máximo a las 24 h; por ello, su análisis debe realizarse siempre en el ingreso y repetirse cada 6-12 h durante las primeras 24 h y cada vez que aparezca un nuevo episodio de dolor prolongado (fig. 57-4). El tamaño de la necrosis determina el tiempo de normalización de sus valores en plasma, desde 48 h en las necrosis pequeñas hasta 5-7 días en los infartos extensos.
la liberación en sangre circulante de las troponinas permite realizar el diagnóstico de necrosis miocárdica, pero no de su etiología.


Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST: angina inestable e infarto de miocardio

sin elevación del ST

Complementarios:
La Rx de tórax suele ser normal en ausencia de otras enfermedades previas. La existencia de signos de hipertensión venocapilar pulmonar o edema de pulmón refleja una isquemia grave y extensa que puede deberse a enfermedad del tronco común de la coronaria izquierda, o bien a isquemia de un músculo papilar que ocasione insuficiencia mitral transitoria.

Los análisis hematológicos y bioquímicos distintos a los marcadores de necrosis son normales. Sin embargo, debe realizarse siempre un análisis global con el fin de diagnosticar factores de riesgo coronario, descartar causas de angina secundaria (anemia, hipertiroidismo, etc.) y trastornos de la coagulación y diagnosticar posibles comorbilidades con importante valor pronóstico, como diabetes e insuficiencia renal.

El ecocardiograma realizado fuera de los episodios de dolor suele ser normal en ausencia de patología previa. Durante el dolor puede mostrar signos de disfunción ventricular sistólica y diastólica y la existencia de insuficiencia mitral. La evaluación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y las zonas de hipocinesia tiene un gran valor pronóstico, por lo que el estudio ecocardiográfico debe
realizarse en todos los pacientes.

En la coronariografía, un 15% de los pacientes no tiene lesiones coronarias significativas.

Pronóstico:
Se consideran pacientes con riesgo elevado los que tienen_
-Angina prolongada (más de 20 min),
-Dolor en reposo acompañado de descenso igual o mayor de 0,5 mm del segmento ST en el ECG
-La crisis anginosa cursa con signos de insuficiencia cardíaca o hipotensión.
Otros:
Edad >65 años, diabetes, insuficiencia renal, disfunción ventricular previa, recurrencia de las crisis a pesar del tratamiento adecuado y la elevación de la concentración plasmática de troponinas

Índices de riesgo (GRACE, TIMI) son de probada utilidad para estratificar el pronóstico

TRATAMIENTO:
Reposo absoluto, la administración de ansiolíticos y el tratamiento de los factores desencadenantes o agravantes, si los hubiere, constituyen medidas fundamentales

Tratamiento farmacológico
Se basa en el tratamiento antiagregante y anticoagulante, para prevenir la obstrucción trombótica completa de la luz del vaso y los microembolismos distales, y en el tratamiento antiisquémico.

*Antiagregantes plaquetarios
-Aspirina 75 mg/día - 325 mg/día.
-Clopidogrel 75 mg/día.

Clopridogrel (75mg), Prasugrel (10mg/día) y Ticagrelor (90mg/12h) asociados a la Aspirina, son también más eficaces que la Aspirina sola durante el ICP con implante de stent y también como tratamiento médico de los pacientes con SCA sin elevación del ST.

Como sucede con todos los antitrombóticos, elevan el riesgo de hemorragias, por lo que se aconsejan en los pacientes de riesgo intermedio-alto de complicaciones isquémicas y riesgo no elevado de hemorragias.

Los Antagonistas de los receptores plaquetarios IIb/IIIa, que constituyen la vía común para la agregación plaquetaria, como Abciximab, Tirofibán o Eptifibatide, de administración intravenosa, son eficaces para reducir las complicaciones de la angioplastia coronaria en pacientes de alto riesgo.


*Anticoagulantes
De administración IV: Heparina sódica o No fraccionada 
De administración subcutánea: Heparinas de bajo peso molecular, → Enoxaparina (1 mg/kg c/12h)
                                                   Inhibidores del factor Xa → Fondaparinux (2,5 mg/día)

El tratamiento trombolítico no es eficaz sobre los trombos plaquetarios no oclusivos de las SCA sin elevación del ST, y pueden incluso empeorar el cuadro clínico al estimular la agregación plaquetaria
y, potencialmente, producir hemorragias en el interior de la placa rupturada. Por ello, la pauta antitrombótica recomendada en la actualidad incluye:

-Riesgo Intermedio: Anticoagulante (enoxaparina, fondaparinux o heparina no fraccionada) junto con la combinación de AAS y clopidogrel
-Alto Riesgo: AAS y ticagrelor o prasugrel
-Alto Riesgo a quienes se practica intervencionismo percutáneo precoz o con complicaciones trombóticas durante la intervención: Antagonistas IIb/IIIa

*Fármacos antianginosos
Los fármacos antianginosos de elección (tratamiento antiisquémico) son los Betabloqueantes en combinación con los Nitratos.
La nitroglicerina administrada en perfusión contiua intravenosa está especialmente indicada en los casos de dolor prolongado o con recurrencia de los síntomas. Cuando existen contraindicaciones absolutas a la administración de betabloqueantes (asma bronquial, bloqueo AV) pueden administrarse antagonistas del calcio con efecto bradicardizante (diltiazem o verapamil), aunque no se ha demostrado que mejore el pronóstico. Las dosis deben aumentarse de modo progresivo y el tratamiento se ajustará según la respuesta con el objetivo de conseguir una presión sistólica igual o inferior a 130 mm Hg y una frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos/min.

Se pueden combinar antagonistas del calcio (en particular, amlodipino) y betabloqueantes con o sin
nitratos. Los IECA y los ARA-II previenen el remodelado ventricular, la hipertrofia ventricular en los hipertensos y el daño renal en los diabéticos, por lo que deben iniciarse en los primeros días, del mismo modo que las Estatinas.

*Tratamiento invasivo o intervencionista
-Alto riesgo: Coronariografía precoz, seguida de una revascularización coronaria percutánea o quirúrgica según la anatomía coronaria, el grado de disfunción ventricular y la presencia de comorbilidades, especialmente diabetes, vasculopatía periférica e insuficiencia renal.
-Riesgo intermedio: Coronariografía en las primeras 72 h, o bien por una actitud inicialmente conservadora; en este último caso debe practicarse un test de provocación de isquemia y otro de evaluación de la función ventricular, con el fin de evaluar el riesgo a largo plazo y seleccionar los que requieren coronariografía: Los que presenten un test positivo para isquemia o una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 40%.
-En todos los pacientes en los que durante el ingreso aparecen complicaciones isquémicas, arrítmicas o insuficiencia cardíaca se debe practicar una coronariografía urgente.
-Bajo riesgo: pueden no tener en realidad un SCA, por lo que en todos los casos es preciso realizar un test de provocación de isquemia.


Angina variante o de Prinzmetal 
Tipo de angina caracterizada por crisis dolorosas en reposo y elevación transitoria del segmento ST, secundarias a obstrucción completa de una arteria coronaria como consecuencia de un espasmo localizado.
En ocasiones, los episodios de angina se acompañan de arritmias, como extrasistolia, taquicardia ventricular o bloqueo AV, y pueden complicarse con IAM o muerte súbita.

El ECG suele ser normal, en especial en ausencia de obstrucciones coronarias fijas; durante las crisis aparece la elevación característica del segmento ST.
La monitorización continua del ECG suele mostrar episodios de elevación o descenso del segmento ST sin dolor (isquemia silente). La prueba de esfuerzo suele ser negativa cuando no existen lesiones obstructivas, aunque se ha comprobado la provocación del espasmo por el ejercicio.
La coronariografía está indicada en todos los pacientes en los que se sospecha una angina variante, con el objeto de descartar o confirmar la presencia de lesiones aterosclerosas.

Tratamiento:
Las crisis anginosas responden rápidamente a la Nitroglicerina sublingual.
Los Antagonistas del calcio son los fármacos de elección para la prevención de las crisis junto con los Nitratos orales o percutáneos;
Los bloqueadores b-adrenérgicos NO están indicados a menos que existan lesiones obstructivas fijas.


El infarto puede abarcar todo el espesor de la pared, en cuyo caso se denomina transmural, o bien limitarse al tercio o a la mitad interna de ella, lo que se conoce como infarto subendocárdico o no transmural


Infarto de miocardio con elevación del segmento ST

Diagnóstico:

-EKG: Onda T invertidas (isquemia); Elevacion del ST (lesión), ondas Q de necrosis de amplitud superior al 25% del complejo QRS o de duración mayor de 0,04 s, seguido por la inversión de las ondas T (necrosis)
-Laboratorio: La velocidad con que se elevan sus valores en suero es diferente para cada una de ellas; la más precoz es la mioglobina (2 h), seguida por las CK-MB y las troponinas (3-6 h). Los valores de la primera se normalizan al cabo de 12 h, mientras que las CK-MB permanecen elevadas durante 2-3 días y las troponinas, entre 5 y 14 días. Los valores máximos de estos marcadores se correlacionan con la extensión de la necrosis y se utilizan con fines pronósticos

-Técnicas de imagen: La ecocardiografía bidimensional constituye un método esencial para evaluar la extensión del infarto y la función ventricular, diagnosticar las complicaciones mecánicas y estimar el pronóstico.
-Cateterismo cardíaco: En la fase aguda del infarto, la coronariografía está indicada como paso previo en todos los pacientes a los que se indica angioplastia como método de reperfusión, en los pacientes con angina postinfarto y en aquellos con complicaciones hemodinámicas graves


Tratamiento:
1. Fase Aguda:
a) suprimir el dolor;
b) prevenir las arritmias, en especial la fibrilación ventricular;
c) reducir el tamaño de la necrosis, y
d) prevenir y tratar las complicaciones mecánicas, sobre todo la insuficiencia cardíaca y el shock cardiogénico

Pasos:
1. Realizarse es un ECG,
2. Monitorización del paciente y la toma de la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
3. La historia clínica y el examen físico estarán dirigidos y orientados al diagnóstico de infarto y a la exclusión de otras causas graves de dolor torácico, como la disección aórtica, y a las posibles contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico. (Todo ello debe realizarse en menos de 20 min).
4. Es importante administrar un comprimido de Nitroglicerina sublingual para descartar cualquier causa reversible de isquemia, causante o coadyuvante del episodio actual.
5.  Colocar 1 o 2 vías cortas en antebrazos, que servirán asimismo para obtener muestras de sangre para realizar análisis básicos de ionograma, creatinina, hemograma, coagulación y marcadores de necrosis.
6. Tratamiento Analgésico con la administración de Cloruro Mórfico 2-4mg IV c/5-15 min hasta que ceda el dolor o se alcance la dosis máxima (10-15mg).
Si inicialmente la frecuencia cardíaca es lenta, puede emplearse en su lugar Meperidina en dosis fraccionadas de 20-30 mg hasta un total de 100 mg.
7. Mientras dure el dolor se debe administrar Oxígeno a baja concentración por medio de mascarilla o cánula nasal.
8. Tratamiento de Reperfusión: Se ha demostrado únicamente para los infartos con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda, de menos de 12 h de evolución.
Todos los pacientes con dolor coronario prolongado de menos de 12 h de evolución que no cede tras la administración de un comprimido de Nitroglicerina sublingual y presentan en el ECG elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda deben considerarse candidatos a tratamiento de reperfusión urgente. Este puede realizarse con:
   8.1. Administración de Fibrinolíticos:
                 +Tenecteplase (TNK-tPA; un pulso IV)
                 +Estreptocinasa, 1,5 millones de UI en 1 h
   8.2. Mediante la práctica de una Angioplastia (Angioplastia Primaria).
El tratamiento fibrinolítico debería administrarse en menos de 30 min y la angioplastia realizarse en menos de 2 h desde el diagnóstico de SCA con elevación del ST

Fibrinolíticos
-Contraindicaciones absolutas: hemorragia activa, trastornos de la coagulación y traumatismo o intervención quirúrgica recientes.
-Contraindicaciones relativas: HTA no controlada (más de 180/100) a pesar de tratamiento, el antecedente de ACV o la hemorragia gastrointestinal, la menstruación, el embarazo, las maniobras de reanimación cardiopulmonar prolongadas (más de 5 min), las punciones arteriales recientes en sitios no compresibles y el tratamiento con dicumarol.
De no poderse realizar fibrinólisis, debe practicarse angioplastia primaria

Angioplastia Primaria
Constituye el tratamiento de elección en el infarto con elevación del segmento ST siempre y cuando pueda administrarse en menos de 2 h desde el diagnóstico; en caso contrario, es preferible realizar fibrinólisis precoz.
Es el tratamiento de reperfusión de elección en los casos de shock cardiogénico, infartos extensos (infartos anteriores o inferiores con afectación posterior o de ventrículo derecho), infartos de más de 6 h de evolución, y en pacientes con alto riesgo de hemorragia cerebral (ancianos, HTA, antecedentes de ACV, etc.) o con contraindicaciones a la fibrinólisis, así como en todos los casos de fracaso de la trombólisis (angioplastia de rescate).


9. Antiagregantes: reducen la mortalidad
+Aspirina (160-325 mg,VO) o por vía IV
+Clopidogrel 75mg
+Prasugrel y Ticagrelor obtienen mayores efectos antiagregantes y con mayor rapidez que el Clopidogrel; por ello, su administración está especialmente indicada en los pacientes a los que se les practica una angioplastia urgente en el momento del ingreso.
+Los antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa mejoran el grado de reperfusión arterial durante la angioplastia primaria, por lo que su uso está recomendado en estos casos (contraindicado administrarlos junto con trombolíticos)

10. Anticoagulantes: reducen el riesgo de retrombosis coronaria y reinfarto, sobre todo con uso de TPA
Deben administrarse a todos los pacientes con infarto independientemente de que se les administre o no tratamiento de reperfusión.
+Eleccion: Enoxaparina, una heparina fraccionada, a dosis de 1 mg/kg de peso cada 12 h s.c.

11. Betabloqueantes: están indicados en todos los pacientes con infarto que no presenten contraindicaciones (bloqueo AV o asma bronquial). (carvedilol, bisoprolol o metoprolol)

12. IECA: en los infartos extensos, aquellos que inducen disfunción ventricular o insuficiencia cardíaca. Debe iniciarse siempre con dosis bajas, con posteriores aumentos progresivos de la dosis, con cuidado de evitar la hipotensión arterial. Alternativas: ARA-II

Cuidados Generales:
1. El reposo absoluto en cama se mantiene durante 24 h en pacientes sin complicaciones y se prolonga hasta la desaparición de aquellas en el resto.
2. Tan pronto como sea posible se inicia la movilización progresiva. (En general, alta a los 4-7 días de
iniciados los síntomas, especialmente en los pacientes a los que se les ha practicado una angioplastia).
3. Procurar el reposo mental y emocional, mediante administración de sedantes en caso necesario.
4. Administración de oxígeno si la saturación arterial de oxígeno es inferior al 95%.
5. El primer día se recomienda una dieta blanda hipocalórica e hiposódica, y repartida en 4 tomas.


Complicaciones Mecánicas (Ayudarse con el Balón de Contrapulsación Aórtica para tto.)
-Insuficiencia Cardíaca: 
   Fase aguda:  -Formas leves o moderadas: Diuréticos y los IECA
                        -Casos graves: Añadir Aminas Simpaticomiméticas como Dobutamina o Dopamina.
La digital se considera ineficaz e incluso contraindicada, excepto cuando existe fibrilación auricular.    Fase subaguda: Diuréticos, IECA, Betabloqueantes a dosis bajas (carvedilol, bisoprolol o metoprolol) y Espironolactona o Eplerenona.

-Shock cardiogénico:
↓ isquemia miocárdica y ↑ la presión arterial y el gasto cardíaco para perfusión tisular adecuada, en
particular en la circulación coronaria, cerebral y renal.
-Elección: Dobutamina,
-Otros: Dopamina
Si tras administrar estos fármacos la PAS es inferior a 80 mm Hg, debe administrarse también Noradrenalina

Fuente: Medicina Interna de Farreras

Factores de Riesgo Cardiovascular

Los factores de riesgo cardiovascular se pueden clasificar como causales, y predisponentes.

-Causales o mayores:
Dislipemia,
Hipertensión arterial,
Tabaquismo
Diabetes mellitus,


-Predisponentes (generalmente asociados al estilo de vida):
Obesidad,
Actividad física (sedentarismo),
Dieta hipergrasa saturada
Factores psicosociales.

-Factores Emergentes (no existen aún suficientes pruebas científicas convincentes)
Proteína C reactiva,
Lipoproteína (a),
Fibrinógeno,
Homocisteína,
Lipoproteínas de baja densidad oxidadas,

Fuente: Medicina Interna de Farreras

Otros Antibióticos

A nivel Ribosomal

LINEZOLID (Zyvox)→Ampollas 400mg, 600mg; Tabletas 400mg, 600mg

Es un antibiótico sintético
Espectro de Acción:
-Gram+: MRSA, VRSA, Enterococo fecalis, Estreptococo faecium, Fecalis, Corinebacteria, Listerias
-No actúa sobre Gram-
-Actúa como bacteriostático en Estreptococo pneumoniae, Bacteroides Fragilis,
-Actúa como bactericida en Clostridium

Mecanismo de Acción: Inhibe la síntesis proteica a nivel del sitio 23s del ribosoma 30s y 50s.

Farmacocinética:
-Se absorbe por vía oral y parenteral
-Transporte unido a proteínas plasmáticas 31%
-Biodisponibilidad 100%
-Vida media: 4,5-5,5 horas
-Metabolismo hepático 69% (mediante oxidación del anillo morfilínico)
-Excresión renal 30%, Enterohepático 1%

Indicaciones:
-Infecciones nosocomiales graves por Gram+ (especialmente Estafilococo Aureus)
-Neumonías estafilocócicas
-Infecciones de tejidos blandos
-Abscesos por Gram +
-Sepsis

Dosis:
-Adultos: 400-600mg c/12h  x  10-14 días (en infecciones graves hasta por 28 días)
-Niños: 10mg/kg/día c/12h  (evitar administrar a menores de 18 años, salvo casos especiales)

Reacciones Adversas: Neutropenia, neuritis, comportamientos psiquiátricos, acidosis láctica.

Interacciones: Drogas vasoactivas o simpaticomiméticas (Dopamina, Noradrenalina, Adrenalina, Pseudoefedrina)→potencian hipertensión;  Incompatible con Anfotericina B, Diacepam, Clorpromazina, Fenitoína, Sulfas y Eritromicina
No presenta resistencia cruzada con otros antibióticos

Precaución: Administrar con cautela en pacientes hipertensos, con Feocromocitomas, trastornos depresivvos, antiserotoninérgicos.


FOSFOMICINA Cápsulas 500mg; Suspensión 250mg

Derivado del ácido fosfórico→Epoxifosforados

Espectro de Acción:
-Gram+: MRSA, Estreptococo, Serratia
-Gram-: E. Coli resistentes, Shigella, Klebsiella, Neisseria, Salmonella
-En algunos Aerobios

Farmacocinética:
-Biodisponibilidad 30-60 minutos
-Transporte no ligado a proteínas plasmáticas
-Distribución facil→llega hasta hueso, barrera placentaria, abscesos
-Excreción renal, leche materna
-Fármaco tipo A
-No presenta resistencia cruzada con otros antibióticos

Indicaciones:
-Infecciones respiratorias
-Otitis media
-Faringoamigdalitis
-Infecciones de vías urinarias (embarazo)

Dosis:
-Infecciones comunes: 500mg-1gr c/8h
-Cistitis co complicadas: 3gr monodosis

Fuente: Fernández P., González A., Leza Cerro JC., Lizasoain Hernández I., Moro Sánchez MA., Portolés Pérez A., Velázquez. Farmacología Básica y Clínica. Edición: 18ª.

Glucopéptidos

Son antibióticos de espectro reducido.

su estructura es compleja→ se obtuvo a partir del hongo Nocarida Orientalis

-Lipopéptidos: Daptomicina
-Glucopéptidos: Vancomicina, Teicoplanina

Mecanismo de Acción: Inhiben los peptidoglicanos en la conformación del péptido D-alanina, D-alanina (Fases 1 y 2)

Espectro de Acción: Reducido para Gram+: Estreptococo aureus coagulasa +, Estreptococo Meningitidis, MRSA, Estreptococo viridans, ß hemolítico, Bacilus Anthracis
Bacteriostático para Peptococos

Son fármacos de moléculas grandes→ no tienen acción para Gram-

Farmacocinética:
-No se absorben vía oral, sólo vía parenteral (IV)(IM→causa mucho dolor y >riesgo de necrosis)
-Distribución por proteínas plasmáticas en 30%
-Va a tejido encefálico, atraviesa la berrera hematoencefálica.
-Buena impregnación en tejido óseo, absecesos, espacio pleural, pleura (no en tejido pulmonar)
-No se metabolizan
-Eliminación renal (80%), biliar (10%)
-Concentración inhibitoria mínima: 1-3horas
-Ajustar dosis en insuficiencia renal (nofrotóxico moderado)

VANCOMICINA Ampollas 500mg, 1gr

Espectro de Acción: Gram+ multirresistentes (MRSA, Estreptococos)

Indicaciones:
-Infecciones por Gram+
-Sepsis por Gram+
-Meningitis por Gram+
-Infecciones del SNC

Dosis:
-Adultos: 500mg-1gr c/8h  x 7-10 días  (diluido en 1h)
-Niños: 30mg/kg c/8h
-Insuficiencia renal: Espaciar c/12h con control de urea y creatinina

Reacciones Adversas: Efectos gastrointestinales, dermatológicas, síndrome del cuello u hombre rojo, ototoxicidad que mejora al retirar, nefrotoxicidad, urticaria, flebitis.

Interacciones: Colestiramina (baja actividad de Vancomicina), con Aminoglucósidos, Anfotericina B, Bacitracina, Citostáticos, AINES, Cidofovir, Salicilatos (Aumentan la nefrotoxicidad); potencian la actividad de relajantes musculares sistémicos; Metformina (potencia acidosis láctica), Rifampicina (Antagoniza el efecto)


TEICOPLANINA (Targacid) → Ampollas 200mg, 400mg

Muy tóxica y poco usada

Dosis:
-Carga: 6mg/kg/día c/8h (entre 20-30minutos diluida en S.S. al 0,9%)
-Mantenimiento: 6mg/kg c/24h x 10 días

Reacciones Adversas e Interacciones: Similares a la Vancomicina pero mas intensas


DAPTOMICINA (Cubicin)→Ampollas 350mg, 500mg/10ml; Viales para perfusión 50ml

Mecanismo de Acción: Actúa a nivel de fase de crecimiento bacteriana a nivel de ADN y ARN

Indicaciones:
-Bacteriemia
-Endocarditis infecciosa
-Infecciones de piel y tejidos blandos

Reacciones Adversas: Hipersensibilidad, rabdomiólisis, anafilaxis, neuropatías

Interacciones: Fibratos (hipoglicemiantes), Estatinas (hiperlipidemia)→Aumentan miositis

Fuente: Fernández P., González A., Leza Cerro JC., Lizasoain Hernández I., Moro Sánchez MA., Portolés Pérez A., Velázquez. Farmacología Básica y Clínica. Edición: 18ª.

ẞ-Lactámicos (Carbapenems y Monobactam)

CARBAPENEMS

Son antibióticos de mayor potencia.

El anillo tiazolidínico se reemplaza por un grupo carboxilo.

No se degradan por la dihidropeptidasa que actúa a nivel renal degradando los fármacos

Buenas concentraciones inhibitorias mínimas.

Son bactericidas.

Superan en potencia a las Cefalosporinas y Penicilinas → Uso hospitalario

Inhiben la producción de la pared bacteriana en sus fases 2 y 3.

-Gram+: A nivel de la superficie celular

-Gram-: Sobre el espacio periplasmático.

Clasificación según patología:

Patología Grado I: Amplio espectro de acción para Gram- no fermentadores. Infecciones adquiridas en la comunidad →Ertapenem

Patología Grado II: Amplio espectro para Gram- no fermentadores. Infecciones nosocomiales→Imipenem+Cilastatina, Meropenem

Patologías Grado III: Amplio espectro para Estafilococo Aureus Meticilino Resistente → Imipenem+Cilastatina, Meropenem, Doripenem, Ertapenem.

IMIPENEM + CILASTATINA(Tienam)→Ampollas 500mg, 1gr(500/500); Son compatibles con solución salina al 0,9% y Dextrosa al 5%

Atraviesan la barrera hematoencefálica. La Cilastatina inhibe a la enzima Dihidropeptidasa renal I

Espectro de Acción: el Imipenem es un antibiótico de última generación para bacterias multirresistentes, complicadas y nosocomiales. Cubren bacterias productoras de BLEE, resistentes a ẞ-Lactamasas.

Tienen mayor actividad para MRSA, VRSA

-Gram+: Estafilococos multirresistentes, Estreptococos multirresistentes, Enterococos, Listerias

-Gram-: E. Coli, Klebsiellas, Pseudomonas, Enterobacter

-Anaerobios:Bacteroides Fragilis

-Hongos: Xantomonas, Clamydias, Micoplasmas

Indicaciones:

-Infecciones Traumatológicas (de prótesis, osteomielitis)

-Pié Diabético

-Infecciones respiratorias graves

-Infecciones abdominales graves

-Infecciones genitourinarias graves 

-Infecciones ginecológicas graves (deciduitis, abscesos, fiebres puerperales)

-Infecciones de piel y tejidos blandos

-Sepsis

Dosis: Administrar aproximadamente en 30 minutos

-Adultos: 500mg-1gr c/8h  x 10-14 días (no exceder los 4gr). 

-Niños: >40kg: 50mg/kg 

             <40kg: 15mg/kg (no exceder los 2gr)

Reacciones Adversas: Glositis, disnea, hipotensión arterial, taquicardia, hiperhidrosis, astenia, anemia hemolítica, convulsiones, reacciones gastrointestinales, flebitis, alza térmica, superinfecciones.

Interacciones: Ganciclovir, Acido Valproico (convulsiones), Probenecid (aumenta la vida media)

Precauciones: 

-El utilizar estos antibióticos podrías favorecer una infección oportunista por Clostridium dificile produciendo Colitis Pseudomembranosa.

-En pacientes con insuficiencia renal se deberá ajustar la dosis según el Clearance de Creatinina, ya que su vida media se eleva hasta 4 veces.

MEROPENEM (Zeropenem)→Viales 500mg, 1gr; Ampollas 500mg, 1gr

Se adosa un grupo metilo al carbono 1 y se altera la cadena lateral a nivel del carbono 2

Mas resistencia a bacterias patógenas sobre todo Gram-

Resistente a la ẞ-Lactamasas, Cefalosporinasas

Actividad contra Pseudomonas, Enterobacter, H. Influenzae, VRSA

Gram-: E. coli, Klebsiella

Aerobios y Anaerobios

Uso parenteral

Distribución en líquido cefalorraquídeo, fluidos corporales, tejidos

No tiene efectos convulsivantes

Indicaciones:

-Iguales que el Imipenem

-Infecciones graves

-Fibrosis Quística

-Infecciones polimicrobianas

-Meningitis

Dosis:

-Adultos: 500mg-1gr c/8h  x 10-14 días (30-60mg/kg/día) (máximo 3gr/día)

-Niños: 10-20mg/kg  c/8h

Reacciones Adversas: Reacciones gastrointestinales, cefalea, trombocitopenia, colitis pseudomembranosa, tromboflebitis, superinfecciones, aumento de la TGO y TGP.

Interacciones: Con Ácido Valproico, incompatible con Aciclovir y Anfotericina B, Gluconato de Calcio, Diacepam, Doxiciclina, Ondansetron, Zidobudina.

ERTAPENEM (Ivaz)→Ampollas 1gr

Poseen un margen mas estrecho

Unión de grupo metilo en el Carbono 4 y un grupo S en cadena lateral (sustituido por un benzoato)

Mayor unión proteica y aumento de vida media.

Son de vía parenteral 

Unión proteica en un 95%

Concentración plasmática máxima a partir de 2-3 horas

Metabolismo hepático

Excreción renal 80%

Se concentra en leche materna en porcentaje bajo

Fármaco tipo C en el embarazo

Espectro de Acción: Igual a los anteriores

-Anaerobios: Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens, Peptococo, Fuzobacterium, Prevotella 

-Gram-: Klebsiella, Moraxella, Proteus

-Algunos MRSA son resistentes

Indicaciones: 

-Neumonías graves

-Sepsis

-Pié diabético

Dosis:

-Adultos: 1gr c/24h  x 5-14 días

-Niños >13 años: 15mg/kg/día

DORIPENEM (Doribax, Dorivar)→Ampollas 500mg

Espectro de Acción: Igual que los anteriores, Klebsiellas, Estafilococos, Cinetobacter, Pseudomona

Mas potente que Imipenem+Cilastatina

Indicaciones:

-Infecciones nosocomiales

-Infecciones graves

Dosis:

-Adultos: 500mg c/8h  x 5-14 días

-Insuficiencia renal: 500mg c/24h

-No en <18 años

Reacciones Adversas: Colitis pseudomembranosa, reacciones gastrointestinales, anafilácticas

Interacciones: Con ácido valproico

MONOBACTAM

Actúan en la fase III de la formación celular

Gram-: A nivel de la membrana celular, espacio periplasmático, membrana externa

AZTREONAM (Azactan)→Ampollas 1gr, 2gr IV (compatibles con S.S. 0,9% y Dextrosa al 5%)

Espectro reducido sólo para Gram-: Citrobacter, Pseudomona, E. Coli, Klebsiella, Acinetobacter (multirresistentes, utensilios de uso comun)

Droga tipo C en el emabrazo

Indicaciones:

-Infecciones por Gram-

-Nosocomiales por Gram-

-Sepsis

Dosis:

-Adultos: 500mg-2gr c/8h  x 10-14 días (no más de 8g/día)

-Niños Recién nacidos: 30mg/kg/día  c/12h

-Niños >7 días: 30mg/kg/día c/8h

-Niños (inffeciones graves): hasta 120mg/kg c/8h

Reacciones Adversas: Hipoglicemia, hepatotoxicidad (aumento de TGO y TGP), hipotrombinemia, eosinofilia, flebitis.

Interacciones: Aumenta por el Probenecid, Furosemida.

Fuente: Fernández P., González A., Leza Cerro JC., Lizasoain Hernández I., Moro Sánchez MA., Portolés Pérez A., Velázquez. Farmacología Básica y Clínica. Edición: 18ª.

Antiespasmódicos

Los antiespasmódicos son un grupo de sustancias que previenen o interrumpen la contracción dolorosa e involuntaria (espasmo) del músculo liso intestinal, uno de los mecanismos referidos en la génesis del dolor en patologías gastrointestinales.

CLASIFICACIÓN:

-De acuerdo con su mecanismo de acción: 

a) Agentes relajantes directos del músculo liso (mebeverina, agentes derivados de papaverina)

b) Anticolinérgicos (butilhioscina, hioscina, hiosciamina, levocina, dicicloverina, butilescopolamina, trimebutina y bromuro de cimetropio), 

c) Agentes bloqueadores de los canales del calcio (bromuro de pinaverio, bromuro de otilonio, alverina, fenoverina, rociverina y pirenzepina).

Los relajantes directos del músculo liso actúan sobre las miofibrillas del músculo liso del aparato digestivo, reducen el tono y el peristaltismo, y alivian los espasmos intestinales sin afectar de forma sustancial a la motilidad gastrointestinal. 

Los efectos secundarios de esta clase de medicamentos son muy raros e incluyen cefalea y mareo.

Los antiespasmódicos anticolinérgicos atenúan los espasmos o contracciones en el intestino y, por tanto, tienen el potencial de reducir el dolor abdominal. 

Los efectos secundarios más comunes de los anticolinérgicos son cefalea, mareo, visión borrosa, disuria, disminución de la sudación, exantema y xerostomía. 

Debido a ello, en Estados Unidos algunos anticolinérgicos se emplean en combinación con Clorodiazepóxido para disminuir los efectos secundarios.

Los antagonistas del calcio relajan el intestino al prevenir la entrada de éste en las células del músculo liso intestinal. Dado que el calcio desencadena la cascada de sucesos que activa la contracción muscular, su inhibición en las células causa relajación intestinal.
Este grupo de medicamentos, al reducir el índice de motilidad, puede disminuir el reflejo gastrocólico y modificar el tiempo de tránsito colónico. 

Las reacciones secundarias de los antagonistas del calcio como clase pueden incluir náusea, exantema, diarrea y xerostomía. 

En el caso de la fenoverina, se han descrito casos de miositis y rabdomiólisis con insuficiencia renal secundaria.

Las evidencias respecto al papel de los antiespasmódicos en el tratamiento de dispepsia funcional (DF) son muy limitadas y la mayoría de las publicaciones están dirigidas al tratamiento de pacientes en los que hay superposición de síndrome de intestino irritable (SII) y DF.

Evidencia clínica de antiespasmódicos en el SII y DF

Se han publicado diferentes revisiones y metaanálisis que intentan establecer la utilidad de los antiespasmódicos en trastornos funcionales digestivos con resultados controvertidos. La explicación de esta variabilidad de resultados guarda relación con varios problemas de diseño de estos protocolos: la diversidad de antiespasmódicos empleados, la heterogeneidad de los pacientes estudiados, la aplicación de diferentes criterios clínicos, las dosis y duración del tratamiento, y los distintos análisis metodológicos.

En una revisión de la utilidad de los antiespasmódicos disponibles en Europa, en la que se valoraron 18 estudios, la mayoría de los cuales eran de calidad baja a intermedia, y algunos eran pequeños y no se ajustaron a los criterios de Roma, solo 9 mostraron una mejoría estadísticamente significativa de la atenuación del dolor abdominal al compararse con placebo (uno con pinaverio, dos con otilonio, tres con cimetropio, dos con trimebutina, uno con rociverinay, uno con mebeverina). Tan solo tres protocolos mostraron evidencia de mejoría global de los síntomas del síndrome del intestino irritable (SII) (los tres con bromuro de cimetropio) y únicamente dos estudios reportaron mejoría de la función intestinal (uno con pinaverio y otro con cimetropio). A partir de estos resultados, los autores concluyeron que existe un nivel de evidencia II en el uso de antiespasmódicos para el dolor abdominal, aunque no tienen el sustento suficiente para concluir que se produce una mejoría global sintomática

El metaanálisis publicado más reciente, que evaluó el efecto de la fibra, los antiespasmódicos y el aceite de menta en el SII, incluyó estudios aleatorizados controlados con placebo en adultos mayores de 16 años, con una duración mínima de tratamiento de una semana, y que analizan la valoración global, la curación y la mejoría de los síntomas, incluido el dolor abdominal, durante y después del tratamiento.

Se evaluaron 22 estudios con 1.778 pacientes que incluyeron varios antiespasmódicos (pinaverio, trimebutina, prifinio, hioscina, otilonio, dicicloverina, mebeverina, cimetropio, pirenzepina, propinox y alverina). Al incluir solo 12 estudios con un puntaje de calidad de Jadad de 4 o mayor, el efecto benéfico persistió, con un riesgo relativo (RR) de 0,65 (IC del 95%: 0,48-0,89), si bien se observó heterogeneidad entre estudios y sesgo de publicación. De los fármacos estudiados, la mayor cantidad de datos disponibles se distribuye entre cinco agentes: otilonio, cimetropio, trimebutina, hioscina y pinaverio. De éstos, solo trimebutina parece no diferenciarse del placebo, mientras que los otros cuatro redujeron de manera significativa el riesgo de síntomas persistentes en el SII al compararse con placebo.

Por último, una reciente revisión de Cochrane analizó la eficacia de los antiespasmódicos como grupo, evaluó la utilidad de cada subgrupo por separado y analizó un total de 24 estudios. Las conclusiones más importantes son las siguientes: 16 estudios con 1.236 pacientes notificaron una mejoría sintomática global con un RR de 1,42 (IC del 95%: 1,17-172) y número necesario para tratar

(NNT) de 5,0 (3,0-11,0). Se observaron diferencias estadísticas por grupo en el caso del bromuro de pinaverio (RR 2,16; 1,54-3,02) y de los derivados de la escopolamina (RR 1,55; 1,14-2,11). Respecto al dolor abdominal, se evaluaron 11 estudios con un total de 1.260 pacientes e informaron de mejoría del dolor abdominal con un RR de 1,34 (IC del 95%: 1,13-1,59) y NNT de 6 (4,0-15,0).

Al subdividir los subgrupos de acuerdo con el tipo de fármacos, se observó un beneficio estadísticamente significativo para el bromuro de pinaverio (RR 1,57; 1,08-2,26) y trimebutina (RR: 1,32; 1,07-1,64), pero no para los derivados de la escopolamina.

Pirenzepina

Pirenzepina ha sido valorada frente a placebo en tres ensayos clínicos aleatorizados (ECA). En 1990, Smith y col publicaron los datos de un estudio multicéntrico doble ciego que incluyó a 71 pacientes con dispepsia no ulcerosa que fueron aleatorizados a recibir 50 mg de pirenzepina o placebo dos veces al día durante 4 semanas y no se observaron diferencias significativas en la mejoría de síntomas totales.

 Sin embargo, se observó una mayor tasa de curación o mejoría de síntomas globales en el grupo tratado con pirenzepina cuando se comparó con el control (el 77% frente al 61%), aunque con un mayor porcentaje de pacientes con efectos adversos (el 37% frente al 17%).

La revisión de Moayyedi y col valoró la eficacia del antiespasmódico pirenzepina frente a placebo en 222 pacientes con DF y demostró una disminución de los síntomas globales con este fármaco (RR: 0,50; IC del 95%: 0,31, 0,81), aunque el número de estudios fue muy limitado (2 ECA).

Hioscina

Hioscina N-butil bromuro es un alcaloide de la belladona cuyas propiedades farmacológicas se deben a sus efectos anticolinérgicos, que lo hacen efectivo en la disminución de la frecuencia e intensidad de los movimientos de tipo espasmódicos en el tracto gastrointestinal. La capacidad de la misma de prevenir vómitos y náuseas provocados por el movimiento se cree que está asociada a la inhibición vestibular que ejerce en el sistema nervioso central (SNC), resultando en una inhibición del reflejo del vómito. Además, tiene una acción directa sobre el centro del vómito que se encuentra en la formación reticular del tallo cerebral. 

En los pacientes con DF es frecuente el compromiso de la distensión del fondo gástrico y se planteó la hipótesis de que este fármaco podría ser de utilidad. Un ECA publicado en 2006 valoró la posible efectividad de este fármaco en 39 pacientes con DF sobre el máximo volumen de distensión (MVD) antes y después de su aplicación.

El 77% de los pacientes con DF mostraron intolerancia a la distensión. Hioscina mejoró significativamente el umbral de molestia (343 ± 21 frente a 421± 43 ml; P < 0,05) y el MVD (510 ± 36 frente a 635 ± 44 ml; P < 0,01) en el 71% (10/14) de los pacientes, por lo que la vía colinérgica

podría estar implicada en esta regulación.

Trimebutina

Trimebutina ha sido empleada para el tratamiento de los trastornos de motilidad por hiperquinesia o hipoquinesia, por lo que podría tener un papel potencial sobre el vaciado gástrico en DF. Para valorar este efecto se diseñó un estudio que incluyó a 20 pacientes con DF y tiempo de vaciado gástrico prolongado.10 Este antiespasmódico redujo la duración del período de retención y la retención de comida a los 100 minutos (P < 0,0005), pero no influyó en los síntomas.

Se ha descrito una gran superposición de la DF y otras patologías como el SII, y en este tipo de pacientes los antiespasmódicos podrían resultar eficaces. 

El antiespasmódico trimebutina se valoró en un estudio que incluyó a 129 pacientes con DF y con diarrea por SII y, en comparación con la administración de probióticos, trimebutina mostró la mayor eficacia, menor coste y pocos efectos adversos. Después de 4 semanas de tratamiento se observaron diferencias significativas en saciedad posprandial, saciedad temprana, dolor abdominal y síntomas totales entre el grupo tratado solo con probiótico y el grupo tratado con trimebutina (P < 0,05).

Un estudio posterior con 349 niños y adolescentes con superposición en un 80% de DF y SII demostró una recuperación clínica del 94,9% de los pacientes del grupo tratado con el fármaco frente al 20,5% de recuperación espontánea en el grupo no tratado (P < 0,0001).

Antiespasmódicos frente a antagonistas H2 

En comparación con los antagonistas de receptores H2 , solo hay dos estudios comparativos y los resultados no son concluyentes. 

En un estudio hay una tendencia a la mejoría de síntomas con los antagonistas de receptores H2 en comparación con pirenzepina en 114 participantes (reducción relativa del riesgo [RRR]: 7% a favor de los antagonistas de receptores H2 ; IC del 95%: 42-51), pero en el estudio de Fedeli y col pirenzepina resultó ser más eficaz en la mejoría global de síntomas (n = 23, MD = 15,60; 1,40, 29,80). 

Antiespasmódicos en combinación 

Antiespasmódicos en combinación con SII 

Se han utilizado combinaciones de agentes relajantes directos de músculo liso y antagonistas del calcio con dimeticona y simeticona, sustancias tensoactivas que disminuyen la formación de gas gastrointestinal mediante una acción directa sobre la tensión superficial de las burbujas de gas, tras desintegrar dichas burbujas y evitar su formación, por lo que se han usado de modo adicional para mejorar la distensión abdominal relacionada y reducir la expulsión de flatos. El primero en evaluarse en el terreno clínico fue el bromuro de pinaverio (100 mg) junto con simeticona (300 mg). 

En México, una cohorte nacional de más de 2.000 pacientes con SII definido por criterios de Roma III, usó este medicamento durante 4 semanas y se vinculó con una mejoría del dolor abdominal. Además, este mismo estudio demostró mejoría en la calidad de vida y en los síntomas dispépticos.

Otra combinación también disponible en México es el citrato de alverina con simeticona. Si bien los estudios iniciales aleatorizados y controlados con placebo y alverina no mostraron diferencia significativa en la mejoría del dolor, se ha publicado un estudio abierto multinacional que incluye a 894 pacientes con SII por criterios de Roma II y la combinación de alverina con simeticona se ha vinculado con mejoría del dolor y distensión abdominal, con cambios clínicos significativos a partir de la segunda semana de tratamiento, con mejoría cercana al 80% y con seguimientos hasta de 60 días.

Un estudio publicado en resumen en la Digestive Disease Week (DDW) de este año 2014 evaluó la efectividad de esta misma combinación en un grupo de 412 pacientes provenientes de 17 centros de Hungría y Polonia. El estudio determinó la eficacia sobre el dolor o malestar mediante una escala visual análoga. Los pacientes recibieron la combinación de citrato de alverina (60 mg) con 300 mg de simeticona o placebo durante cuatro semanas. El desenlace primario fue un cambio en la escala visual análoga. El porcentaje de respondedores, definido como una reducción del 50% en la escala visual de dolor/malestar entre las semanas 0 y 4, fue significativamente mayor en el grupo de alverina/simeticona (el 46,8% frente al 34,3%), y se observó una ganancia terapéutica del 12,5% en comparación con el placebo, con una odds ratio (OR) de 1,3.

Antiespasmódicos en combinación en DF 

Un estudio simple ciego valora la eficacia de la asociación de antiácido y antiespasmódico (240 mg hidróxido de aluminio seco BP, 144 mg de magnesio hidróxido de BPC y 5 mg de hidrocloruro de diciclomina BP) frente a la administración de antiácido exclusivamente (comprimidos de hidróxido de aluminio BP [500 mg]) en el tratamiento de la dispepsia crónica. Un total de 20 pacientes recibieron los comprimidos de combinación y 17 las tabletas antiácidas individuales. Se les instruyó para masticar 2 tabletas 3 o 4 veces diarias y 2 tabletas adicionales por la noche si fuese necesario. Los pacientes fueron evaluados inicialmente y después de 2 y 4 semanas. Ambas preparaciones fueron efectivas en el control de síntomas dispépticos, pero la terapia combinada mejoró significativamente las náuseas, el ardor y el dolor nocturno después de 4 semanas (P < 0,05).19 También se está investigando un nuevo comprimido de combinación que contiene 100 mg de maleato de trimebutina y 5 mg de citrato de mosaprida (TMCT) para el tratamiento de la DF.

Fuente: http://www.actagastro.org/numeros-anteriores/2014/Vol-44-S2/Vol44S2-PDF15.pdf

ẞ-Lactámicos (Cefalosporinas)

Poseen un anillo ẞ-lactámico + un anillo dihidrotiazínico → Ácido 7-aminocefalosporínico 

Mecanismo de Acción: Actúa en la trabeculación de la pared bloqueando las transpeptidasas.

Farmacocinética:

-Administración por vía oral y parenteral

-Absorción buena aún con alimentos

-Distribución por proteínas plasmáticas 10% (1°Generación)-75%(Generaciones posteriores)

-Metabolismo hepático

-Excresión renal

-Drogas tipo B y C en el embarazo.

1° GENERACIÓN

Farmacocinética:

-No penetran la barrera hematoencefálica, 

-Transporte en proteínas plasmáticas 10%

-Biodisponibilidad 90%

-Metabolismo hepático

-Excresión renal

Espectro de Acción:

-Acción mayor en Gram+: Estafilococos meticilino sensibles, Estreptococos Pneumoniae, α, ß hemolíticos

-Gram-: E. Coli, Moraxella, Proteus

-No cubre Enterococos, Bacteriodes, ni Klebsiellas

CEFALEXINA (Cafadin, Cefalex)→Cápsulas 250mg, 500mg, 1gr; Suspensión 250mg/5ml (60ml)

Espectro de Acción:

-Gram+: Estafilococos, Estreptococos

-Gram-: E. coli, Proteus

Indicaciones:

-Infecciones de vías respiratorias altas comunitarias

-Infecciones de piel y tejidos blandos → 500mg-1gr c/8h hasta por 14 días

-Infecciones de vías urinarias (< proporción)

Dosis:

-Adultos: 250-500mg c/6-8h en infecciones comunes // 500mg-1gr c/6-8h en infecciones graves x 7-10 días

-Niños: 50-100mg/kg c/6-8h x 7-10 días

Reacciones Adversas: Hipersensibilidad a la droga, cefalea, trastornos gastrointestinales

CEFAZOLINA (Cefacidal)→Ampollas 1gr (vía parenteral)

Indicaciones:

-Profilaxis antibiótica preoperatoria intra y postoperatoria → 1gr-2gr IV STAT

-Infecciones de vías respiratorias altas

-Infecciones de vías respiratorias bajas no complicadas

Dosis: 

-Adultos: 1gr c/6-8h x 7-10 días

-Niños: 50-100mg/kg c/6-8h 

CEFRADINA (Veracef)→Comprimidos 500mg-1gr; Suspensión 250mg

Indicaciones: 

-Infecciones del mediastino

CEFADROXILO (Duracef, Cefonal)→Comprimidos 500mg, 1gr; Suspensión 250mg, 500mg

Indicaciones:

-Infecciones respiratorias altas y bajas

-Infecciones de tejidos blandos 

-Piodermitis

Dosis: 

-Adultos: 500mg-1gr c/12h x 7-10 días

-Niños: 50-100mg/kg/día c/12h 

2° GENERACIÓN

-Su espectro mejora para Gram-

-Se utilizan en abscesos pélvicos

CEFUROXIMA (Zinnat, Furacam)→Comprimidos 250mg, 500mg; Suspensión 250mg; Ampollas 750mg

Farmacocinética:

-Transporte en proteínas plasmáticas 50%

-Metabolismo hepático

-Eliminación renal (se acumula si hay insuficiencia)

Espectro de Acción:

-Gram+: Estafilococos meticilinosensibles, Estreptococos

-Gram-: E. coli, Proteus, Klebsiellas

Indicaciones:

-Infecciones de vías respiratorias altas y bajas

-Infecciones de vías urinarias

-Infecciones dermatológicas

-Gonorrea

-Enfermedad de Lyme (500mg c/12h x hasta 3 semanas)

Dosis:

-Adultos: 250-500mg c/12h  x 7-10 días

-Niños: 30mg/kg/día c/12h

Reacciones Adversas: Trastornos gastrointestinales, cefaleas, síndrome de Stevens-Johnson, hemorragias digestivas, eosinofilia, nefrotoxicidad.

Interacciones: Se potencia el efecto nefrotóxico con Aminoglucósidos; Con Antiácidos baja la biodisponibilidad.

CEFPROZILO (Procef)→ Comprimidos 250mg, 500mg; suspensión 125mg, 250mg

Indicaciones y Cobertura: Iguales a la Cefuroxima

Dosis:

-Adultos: 500mg c/12h

-Niños: 40mg/kg c12h

CEFOXITIMA (Cefoxin)→Ampollas 500mg, 1gr

Espectro de Acción:

-No actúa sobre Haemophilus Ducrey

Indicaciones: Iguales a la Cefuroxima pero en pacientes hospitalizados (IV)

Dosis: 

-Adultos: 500mg-1gr c/8h x 7-10 días

-Niños: 50mg/kg/días c/8h 

3° GENERACIÓN

Espectro de Acción:

-Gram+: Estreptococos, Estafilococos

-Gram-: E. coli, Klebsiella, Enterococos, Gonococos, Pseudomona

CEFTRIAXONA (Ceftrian, Rochepin)→Ampollas 500mg, 1gr

Indicaciones:

-Infecciones respiratorias altas y bajas complicadas (Neumonías, Empiemas, Abscesos pulmonares)

-Sepsis

-Meningitis

-Infecciones óseas (osteomielitis, fasceítis)

-Infecciones de vías urinarias complicadas

-Infecciones genitales (gonorrea)

-Pelviperitonitis

Dosis:

-Adultos: 1-2gr c/12h x 10 días mínimo

-Niños: 50-75mg/kg/día c/12h

-Dosis máxima: 4gr/día

Reacciones Adversas: Eosinofilia, cefalea, mareo, diarrea, superinfecciones, reacciones anafilácticas, flebitis (si no se diluye).

CEFTAZIDIMA (Fortum)→Ampollas 500mg, 1gr

Espectro de Acción: 

-Gram+: Estafilococos

-Gram-: Pseudomonas, Morganellas Morgagni, Proteus

Indicaciones:

-Septicemias

-Peritonitis

-Infecciones respiratorias altas y bajas complicadas

-Infecciones nosocomiales

-Fibrosis quística (entre 2 y 4 semanas)

Dosis:

-Adultos: 1gr IV c/8h x 10-14 días

-Niños: 30-50mg/kg/día c/8h

-Prematuros o Recién Nacidos: c/12h

Reacciones Adversas: Hipersensibilidad, eosinofilia, trombocitopenia

CEFOTAXIMA (Claforan, Biotaxima, Cefotaxima)→Ampollas 500mg, 1gr

Espectro de Acción:

-Gram+: Estafilococos, Estreptococos

-Gram-: E. coli, Klebsiellas, Enterococos

Indicaciones:

-Sepsis

-Peritonitis

-Infecciones de vías urinarias complicadas

Dosis: 

-Adultos: 500mg-1gr c/8h

-Niños: 75-150mg/kg/día c/8h

-Casos graves: c/6h

Reacciones Adversas: Iguales a los anteriores

CEFOPERAZONA Ampollas 2gr, 4gr

Indicaciones: Iguales al anterior

Dosis:

-Adultos: 2-4gr c/12h x 7-10 días

-Niños: 100-150mg/kg c/12h

CEFTIBUTEN (Cedax)→Cápsulas 400mg, Suspensión 36mg/5ml, 90mg/5ml, 180mg/5ml

-Única cefalosporina de 3° generación VO

Indicaciones:

-Mantenimiento en Peritonitis

Dosis:

-Adultos: 400mg c/24h  x 7-10 días

-Niños: 9mg/kg/día

4° GENERACIÓN

-Más actividad para Gram-

-Mayor resistencia a mutaciones

-Se utilizan para comenzar tratamientos empíricos en pacientes hospitalizados

-Son resistentes a las ẞ-lactamasas

CEFEPIMA (Maxipime)→Ampollas 1gr, 2gr

Espectro de Acción:

-Gram+: Estafilococos Aureus

-Gram-: E. coli, Klebsiella, Enterococos, Pseudommonas

-Anaerobios

Farmacocinética:

-Atraviesa la barrera hemtoencefálica, 

-Llega al líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural y cartílago

-Ligado a proteínas plasmáticas en un 20%

-Metabolismo 10%

-Eliminación renal 85%

Indicaciones:

-Infecciones respiratorias altas y bajas complicadas

-Infecciones nosocomiales

Dosis:

-Adultos: 1-2gr c/12h  x 7-10 días

-Niños: 100mg/kg/día c/12h

-<40kg: 50mg/kg

Reacciones Adversas: Flebitis, reacciones gastrointestinales, superinfecciones

Interacciones: Antagonismo con Tetraciclinas, Cloranfenicol, y Ampicilina. Probenecid y Sulfinpirazona inhiben la eliminación renal.

5° GENERACIÓN

-Resistentes al Estafilococo Vancomicina resistente (VRSA)

-Actúan contra Estafilococos Meticilino resistentes (MRSA)

Farmacocinética:

-Distribución en proteínas plasmáticas 16%

-Excreción renal 85%

CEFTABIPROL (Zeftena)→Ampolla 500mg

Espectro de Acción:

-Gram+: VRSA, MRSA, Estreptococos

-Gram-: E. coli, Enterococos, Klebsiella, Serratia

Indicaciones:

-Neumonías

-Infecciones abdominales

-Abscesos

Dosis:

-Adultos: 500mg IV c/12h (pasar en no menos de 30 minutos)

-Niños: 10-20mg/kg/día c/12h

CEFTAROLINA (Zinforo)→Viales 400mg, 600mg

Dosis: 

-Adultos: 400-600mg c/12h

-Niños: 17mg/kg/día c/12h

-Se indica sobre todo en mayores de 18 años

Fuente: Fernández P., González A., Leza Cerro JC., Lizasoain Hernández I., Moro Sánchez MA., Portolés Pérez A., Velázquez. Farmacología Básica y Clínica. Edición: 18ª.

Toracostomía (Tubo de Tórax)

La toracostomía consiste en la inserción de un tubo de plástico delgado dentro del espacio pleural. El tubo puede estar unido a un aparato de succión para extraer el exceso de líquido o de aire, o se puede utilizar en un procedimiento llamado pleurodesis en el que se inyecta un medicamento como la doxociclina dentro del espacio pleural, lo que dispara una reacción inflamatoria en la membrana pleural que cubre la parte exterior del pulmón y el interior de la pared del tórax. Esto hace que las membranas se peguen, eliminando o reduciendo el espacio donde se puede acumular el exceso de líquido. La toracostomía se puede hacer para tratar el neumotórax, también conocido como colapso pulmonar.

Indicaciones generales:

• Neumotórax a tensión. 

• Neumotórax postraumático y postquirúrgico. 

• Neumotórax yatrogénico secundario a canalización de vías centrales. 

• Neumotórax en ventilación mecánica. 

• Neumotórax espontáneo mayor del 20% o situación clínica comprometida. 

• Hemotórax. 

• Derrame pleural no controlado. 

• Quilotórax. 

• Empiema, líquido pleural con pH menor de 7.0, pus o infección.

Contraindicaciones:

No existen contraindicaciones absolutas para el drenaje por medio de un tubo torácico excepto cuando el pulmón está adherido por completo a la pared del tórax debido a un hemotórax. 

Las contraindicaciones relativas incluyen el riesgo de hemorragia en pacientes bajo tratamiento anticoagulante o en pacientes con una predisposición al sangrado o perfiles anormales de coagulación. Siempre que sea posible, antes del procedimiento, habrá que corregir las coagulopatías y los defectos plaquetarios mediante la transfusión de derivados sanguíneos, como al plasma fresco congelado y las plaquetas.

Equipo necesario:

Preparación de la piel 

   •Gasas estériles. 

   •Solución de Povidona yodada.

Preparación del campo estéril. 

   •Paños estériles. 

   •Guantes estériles. 

   •Anestesia local. 

   •Jeringa de 10 cc, estéril. 

   •Aguja intramuscular estéril. 

   •Lidocaína al 1 ó 2 %, 10 cc.

Equipo para la intervención. 

   •Bisturí desechable del n° 11. 

   •Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de disección roma. 

   •Pinza de Kocher para clampar el tubo. 

   •Tubo de tórax de diferentes calibres (Argyll®), según el material que vayamos a drenar: 

       o Aire: 16-20-24 French. 

       o Líquido: 24-28-32. 

       o Pus o sangre: 28-32-36 French. 

 

   •Sistema de drenaje de una (Büleau®) o tres cámaras (Pleur-evac®, Drenotórax®). 

   •Seda atraumática del n.° 0. 

   •Gasas estériles. 

   •Apósito estéril. 

Preparación del personal. 

   •Lavado quirúrgico de las manos. 

   •Guantes estériles. 

Preparación del paciente. 

     •Colocación en decúbito supino semifowler. 

   •Si se introduce el tubo en la línea axilar media, además, se colocará al paciente ligeramente oblicuo (se puede ayudar con un paño doblado debajo de la escápula ipsilateral) y con la mano situada detrás de la cabeza.

Colocación:

Existen varios métodos para introducir un tubo de drenaje pleural, siendo los dos más utilizados, la técnica de disección roma y la técnica de Seldinger. 

Disección roma:

1. Elección del sitio de inserción: Para drenar un neumotórax se introduce el tubo a nivel del 2° espacio intercostal, línea medioclavicular, aunque también puede hacerse en el 5° espacio intercostal, línea axilar media. Para drenar fluidos se insertará el tubo a nivel del 4° o 5° espacio intercostal, línea axilar media.
2. Desinfección de la zona: Limpieza de la zona con Povidona yodada. 
3. Preparar y colocar el campo estéril. 
4. Utilizar guantes estériles. 
5. Anestesiar la zona: Infiltrar con anestésico local la piel, tejido celular subcutáneo y posteriormente avanzar hasta el periostio infiltrándolo igualmente. Avanzar por encima del borde superior de la costilla, siempre aspirando, hasta confirmar la presencia de líquido pleural, sangre o aire, según sea el caso, y retirar lentamente. Cuando deje de aspirar, inyectar un bolo de anestésico para anestesiar la pleura.
   Para asegurar una anestesia óptima se pueden inyectar 10-20ml de solución de lidocaína al 1%-2%.
6. Incisión de la piel y tejido subcutáneo: Realizar una incisión de aproximadamente 2cm por debajo del espacio elegido, que permitirá el paso del dedo índice.
7. Disección de los planos musculoaponeuróticos: Se procederá a la disección roma, mediante mosquito o pinza de Kelly, de los músculos intercostales, creando así una pequeña tunelización. Esta disección se realizará siempre junto al borde superior de la costilla inferior, para evitar la lesión del paquete vasculonervioso intercostal. 
8. Penetración en el espacio pleural: Empujar la pinza de Kelly hasta introducirla en la cavidad pleural (saldrá aire o líquido). También puede hacerse con el trocar del tubo de tórax o con el dedo índice (técnica preferida por la mayoría de los autores)
9. Exploración del espacio pleural: Introducir el dedo índice para asegurar el trayecto e inspeccionar la cavidad pleural 
10. Colocación del tubo endotorácico: Clampar el tubo de tórax en su extremo distal con la pinza de Kocher e introducirlo en la cavidad pleural en dirección apical, para drenar un neumotórax, o posterobasal, para drenar un derrame o un hemotórax. En caso de empiema el tubo hay que colocarlo en el centro de éste, guiándose por una radiografía en proyección posteroanterior y lateral, o mediante una ecografía torácica.
11. Conexión al sistema de drenaje: La colocación adecuada del tubo se constata por la obtención de burbujeo o líquido y por la oscilación del sello de agua con la respiración.
12. Fijación del tubo de tórax: Una vez comprobado el buen funcionamiento del sistema se procederá a asegurar la posición del tubo con seda del n°0. Dejar dado un punto de colchonero para la retirada del tubo.
13. Colocar apósitos y gasas normales y vaselinadas.
14. Realizar una radiografía de tórax de control.

¿Cuándo se debe retirar el tubo torácico?

Depende de la indicación que motivó la inserción del tubo torácico. Para un neumotórax, tiene que haber cesado el burbujeo y el pulmón debe estar totalmente expandido en la radiografía de tórax. Si la aspiración se hizo para evacuar un neumotórax, la mayoría de los médicos hacen una evaluación bajo agua para asegurarse que los pulmones siguen expandidos después de interrumpir la aspiración. La práctica difiere mucho entre los médicos con respecto a la duración de la observación luego de la cesación de la salida de aire y antes de retirar el tubo, o si se pinza o no el tubo antes de retirarlo, para descartar la persistencia de pérdida de aire. Según los datos disponibles, antes de proceder a la remoción del tubo la mayoría de los médicos solicita una radiografía de tórax 12 a 24 horas después de la última evidencia de escape de aire, para asegurarse que el pulmón continúa completamente expandido. Debido a que la opinión y la práctica están muy divididas sobre la necesidad de pinzar el drenaje antes de retirar el tubo, no se pueden hacer recomendaciones concluyentes al respecto; sin embargo, se deduce que será cuando cese el drenaje.

Si la indicación fue para drenar cualquier tipo de líquido pleural, una vez que el volumen drenado es inferior a 200 ml/24 horas, el líquido es seroso, el pulmón se ha reexpendido en la radiografía de tórax y el estado clínico del paciente ha mejorado, se puede retirar el tubo torácico.

Si la condición del paciente no mejora luego de la inserción del tubo, se recomienda consultar a un cirujano torácico o neumonólogo para hacer un manejo más definitivo, como el tratamiento fibrinolítico o la decorticación quirúrgica.

La retirada del tubo endotorácico debe hacerse durante la espiración forzada, manteniéndolo pinzado o conectado a aspiración, y procurando hacer un pliegue en la piel para evitar la entrada de aire. Si el paciente está con ventilación mecánica, el tubo se retira al final de la espiración. Una vez que se ha sacado el tubo, se anudará rápidamente el punto de colchonero que aproxima los bordes del orificio, se desinfecta con Povidona yodada y se impregna la herida con vaselina estéril que hace una película que impide la entrada de aire. 

A las 12 a 24 horas se recomienda hacer una radiografía de tórax de control. Esta radiografía debe ser inmediata si existe sospecha clínica de pérdida de aire residual o la producción de un nuevo neumotórax. 

No tiene sentido mantener pinzados los tubos de drenaje 24 horas antes de retirarlos, salvo en los casos en que hayan existido pérdidas aéreas mantenidas, lo cual es frecuente en pacientes con neumotórax por enfisema bulloso.

Fuentes: http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/TecnicasCM/Tubo%20de%20torax.pdf

https://www.radiologyinfo.org/sp/info.cfm?pg=thoracostomy

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=58023

https://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/trastornos-pulmonares/procedimientos-diagn%C3%B3sticos-y-terap%C3%A9uticos-pulmonares/c%C3%B3mo-hacer-una-toracostom%C3%ADa-con-tubo

http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v30n2/v30n2a8.pdf